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      呼吸機的參數設置

      2016/1/14 10:53:05??????點擊:

      一、呼吸機的潮氣量的設置

      潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時,潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣,并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5~15ml/kg,8~12mg/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素:胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的,潮氣量設置過程中,為防止發生氣壓傷,一般要求氣道平臺壓力不超過35~40cmH2O。對于壓力控制通氣,潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下,潮氣量水平亦不應高于8~12ml/kg。

      二、呼吸機機械通氣頻率的設置

      設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人,機械通氣頻率可設置到8~20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應設定較高的機械通氣頻率(20次/分或更高)。機械通氣15~30分鐘后,應根據動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值,進一部調整機械通氣頻率。另外,機械通氣頻率的設置不宜過快,以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓,將影響肺通氣/血流,增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險性增加。

      三、呼吸機吸氣流率的設置

      許多呼吸機需要設定吸氣流率。吸氣流率的設置應注意以下問題:

      1.容量控制/輔助通氣時,如患者無自主呼吸,則吸氣流率應低于40升/分鐘;如患者有自主呼吸,則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量,一般將吸氣流率調至40~100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合,應引起臨床醫師重視。

      2.壓力控制通氣時,吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的,當然,最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。

      四、呼吸機吸呼比的設置

      機械通氣時,呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態、自主呼吸水平等因素。

      1.存在自主呼吸的病人,呼吸機輔助呼吸時,呼吸機送氣應與病人吸氣相配合,以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8~1.2秒,吸呼比為1∶2~1∶1.5。

      2.對于控制通氣的患者,一般吸氣時間較長、吸呼比較高,可提高平均氣道壓力,改善氧合。但延長吸氣時間,應注意監測患者血流動力學的改變。

      3.吸氣時間過長,患者不易耐受,往往需要使用鎮靜劑,甚至肌松劑。而且,呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓,加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。

      五、呼吸機氣流模式的設置

      許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,壓力控制通氣時,呼吸機均提供減速氣流,使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。容量控制通氣中,有關氣流模式比較的研究較少,從現有資料來看,當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下,不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當然,容量控制通氣時,習慣將氣流模式設定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響,應進一步深人研究和觀察。

      六、呼吸機吸入氧濃度的設置

      機械通氣時,呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷,一般要求吸人氧濃度低于50%~60%。但是,在吸人氧濃度的選擇上,不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用,還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者,應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下,設置吸人氧濃度,使動脈氧飽和度>88%~90%。

      七、呼吸機觸發靈敏度的設置

      目前,呼吸機吸氣觸發機制有壓力觸發和流量觸發兩種。由于呼吸機和人工氣道可產生附加阻力,為減少患者的額外做功,應將觸發靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下,壓力觸發的觸發靈敏度設置在-0.5~-1.5cmH20,而流量觸發的靈敏度設置在1~3升/分。根據初步的臨床研究,與壓力觸發相比,采用流量觸發能夠進一步降低患者的呼吸功,使患者更為舒適。值得注意的是,觸發靈敏度設置過于敏感時,氣道內微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發,反而令患者不適。

      八、呼吸機呼氣末正壓的設置

      應用呼氣末正壓(PEEP)的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外,呼氣末正壓還能抵銷內源性呼氣末正壓,降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內壓升高,導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓,即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平,臨床上應用較為困難。對于ARDS患者,呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監測(壓力-容積環)的開展,使呼氣末正壓選擇有據可依。一般認為,在急性肺損傷早期,呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環低位轉折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術患者,術后機械通氣時采用3~5cmH20的呼氣末正壓,有助于防止術后肺不張和低氧血癥。

      九、呼吸機氣道壓力的監測和報警設置

      呼吸機通過不同部位監測氣道壓力,其根本目的是監測肺泡內壓力。常見的測壓部位有呼吸機內、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠,測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當病人吸氣觸發時,呼吸機內壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低,而當呼吸機送氣時,呼吸機內壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當氣流流率為零時,各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內,而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。

      呼吸機對氣道壓力的監測包括:

      1.峰值壓力 峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時,峰值壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應性和氣道阻力類似的情況下,峰值流率越高,峰值壓力越高。一般來說,其它參數相同的情況下,采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時,氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是,由于壓力控制為減速氣流,吸氣早期為達到預設壓力水平;呼吸機提供的氣體流率很高,氣道壓力可能略高于預設水平1~3cmH20。

      2.平臺壓力 平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒(吸氣和呼氣閥均關閉,氣流為零)時的氣道壓力,與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時,如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預設壓力即為平臺壓力。

      3.平均壓力 平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力,可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力,平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。

      4.呼氣末壓力 呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力,等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時,呼氣末肺泡內壓仍為正壓,即產生內源性呼氣末壓力,此時,呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此,吸氣末氣道壓力高于肺泡內壓力,與氣道對氣流的阻力有關,而在呼氣末,如氣道壓力低于肺泡內壓力,則與內源性呼氣末正壓有關。值得臨床醫師注意。【作者: 淄博科創

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